Анкета на карту поляка

Анкета на карту поляка (Wniosek) - это документ, который необходимо заполнить для получения Карты поляка. Однако, стоит обратить особое внимание на правильность ее заполнения, потому как от правильности ее заполнения зависит допущены Вы будете к собеседованию или нет. 

Если Вы уже записались на собеседование в польское консульство, и подготовились к разговору с консулом, то самое время приступить к изучению анкеты и инструкции, чтобы правильно и грамотно заполнить карту поляка анкету.

Образец бланка анкеты на карту поляка можно найти и скачать на официальном сайте польского консульства, либо скачать (Скачать Wniosek). Анкета на карту поляка является очень важным документом, заполнение которой хоть является и не сложным, однако, небольшая ошибка может стать причиной, по которой вас могут не допустить к разговору с консулом. Поэтому, мы рекомендуем ознакомится с инструкцией по заполнению анкеты Wniosek (Скачать инструкцию). 

Важно! В бланке анкеты необходимо вписывать информацию четко, разборчиво, печатными буквами, по одной букве в одной ячейке. Все поля анкеты заполняются ТОЛЬКО латинскими буквами. В первых двух пунктах следует написать свои фамилию и имя так, как они прописаны в Вашем заграничном паспорте. Кроме того, Ваша личная подпись не должна выходить за границы поля, выделенного под подпись. В полях, которые выделены серым цветом писать или подчеркивать ничего не нужно. Кроме того, в анкету необходимо вклеить фотографию размером 3,5 х 4,5, которая должна быть сделана не позднее 6 месяцев.

 

Numer wniosku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adnotacje urzędowe

 

Sygn. akt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

nazwa urzędu przyjmującego wniosek

 

WNIOSEK
o przyznanie Karty Polaka

podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek

 

Cel składania wniosku:

 

 

Wydanie pierwszej karty

 

Przedłużenie ważności

 

Wydanie duplikatu

 

Data złożenia wniosku

 
<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>

Dzień

 

Miesiąc

 

Rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

 

 

UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim

 

A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka

 

1

Nazwisko - pierwszy człon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Nazwisko - drugi człon

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Imię - pierwsze

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Imię – drugie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Data urodzenia

6

Płeć

 

<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>

Dzień

 

Miesiąc

 

Rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

 

 

 

Kobieta

 

Mężczyzna

 

 

7

Miejsce urodzenia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Obywatelstwo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Narodowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. Adres zamieszkania

 

10

Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj

11

Kod pocztowy

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

Jednostka podziału administracyjnego – nazwa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Miejscowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Ulica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Numer domu i numer lokalu

16

Kraj

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. Dokument tożsamości wnioskodawcy

 

17

Nazwa dokumentu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

Seria i numer dokumentu

19

Data wydania dokumentu

20

Data ważności dokumentu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>

Dzień

 

Miesiąc

 

Rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

 

<![if !supportMisalignedColumns]><![endif]>

Dzień

 

Miesiąc

 

Rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                   

 

 


 

 

Pierwsza osoba

 

 

matka

 

babcia

 

prababcia

 

 

 

 

 

 

 

ojciec

 

dziadek

 

pradziadek

 

 

 

21

Imiona, nazwisko

22

Pokrewieństwo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

Obywatelstwo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

Narodowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Druga osoba

 

 

matka

 

babcia

 

prababcia

 

 

 

 

 

 

 

ojciec

 

dziadek

 

pradziadek

 

 

 

25

Imiona, nazwisko

26

Pokrewieństwo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

Obywatelstwo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

Narodowość

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej

 

29

Do wniosku załączono zaświadczenie

 

 

 

TAK

 

NIE

 

 

                                       F. Podpis osoby składającej wniosek

 

Miejsce na fotografię*

Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem

 

30

Miejscowość i data

31

Podpis (nie wykraczać poza ramkę)

 

 

 

 

32

Liczba załączników /

liczba kartek

33

Uwagi

 

 

 

 

/

 

 

 

 

 

 

Adnotacje urzędowe

 

                                         

 

* Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami.

 
 
     

#fc3424 #5835a1 #1975f2 #9ada4e #a9f9a7 #1d3eff